为深入贯彻落实国家、自治区关于医保基金监管工作的决策部署，进一步推动医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实，日喀则市医保局聚焦重点领域，创新监管方式，通过组织开展市级专项检查、强化智能监控应用、高效处理举报线索等举措，切实维护我市医保基金安全。

深入开展市级专项检查，精准打击违规行为。重点围绕肿瘤、口腔、内分泌、高值医用耗材等基金使用集中、风险突出的领域，组织精锐力量并引入第三方专业力量的方式开展专项检查。检查人员通过深入调阅病历记录、详细核对费用清单、严格审查药品耗材“进销存”台账，并与医保结算数据进行精准比对，全方位核查诊疗行为的规范性、收费项目的合理性以及购销存数据的真实性。截至目前，已完成对67定点医药机构的现场检查，发现的疑点问题正在进一步核实认定，以强有力监管规范医药服务行为。

紧盯药品领域疑点风险，从严核查处置问题线索。依托医保药品领域疑点线索，强化追溯码数据与医保结算数据交叉比对，重点排查回流药品、串换药品、重复结算、扫码操作不规范等突出风险，累计核查疑点线索269条，查实15家定点医药机构存在药品领域违规问题，解除医保服务协议6家、中止医保服务协议3家，向相关部门移交问题线索3条，严厉打击药品领域医保违规违法行为。

充分运用智能监控系统，提升非现场监管效能。积极运用医保智能监管子系统，对定点医疗机构的诊疗服务及费用结算情况进行全天候、全流程的实时动态监控。通过系统设定规则，精准筛查疑似过度诊疗、分解住院、违规用药、超限用药等不合理行为，实现违规风险早发现、早预警、早干预、早处置，截至目前累计拒付违规医保资金14.72万元。

下一步，我市将持续保持基金监管高压态势，纵深推进专项整治，用好专项检查、药品线索核查、智能监控等监管手段，强化部门协同和案例警示教育，压实定点机构主体责任，切实守护好参保群众医保基金安全。