为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，提升基本医疗保障能力和服务水平，结合实际，我市制定了《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（以下简称《办法》），自2026年10月10日起施行，有效期5年。为方便市民全面知晓、精准享受医保福利，达州市医疗保障局对新版政策进行详细解读。

　　根据《办法》，参加我市城乡居民基本医保的人员，享受住院医疗，普通门诊，门诊慢特病，“两病”门诊用药保障，生育医疗保障等待遇，一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险各项报销费用的总和不得超过18万元。同时，可按规定享受大病保险待遇，大病保险年度最高支付限额为30万元。

　　在住院就医待遇方面，参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的医疗总费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付。达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）起付标准为100元，其他二级及以下医疗机构400元，三级医疗机构600元。省内（含重庆市）市外医疗机构1200元，省外医疗机构1800元。自主异地就医的提高起付标准，省内（含重庆市）市外医疗机构1500元，省外医疗机构2000元。一个保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低50元，但降低后的最低起付标准不得低于50元。

　　统筹基金支付比例分别为：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）90%，其他二级及以下医疗机构75%，三级医疗机构70%。

　　在普通门诊待遇方面，参保居民在定点医药机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的普通门诊费用，医保报销70%，个人承担30%，每人每年报销限额120元。

　　在门诊慢特病待遇方面，33种疾病纳入门诊慢性病病种范围，治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，年度支付限额内按60%报销。29种疾病纳入门诊特殊疾病病种范围，治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付。

　　在“两病”门诊用药保障待遇方面，采取药物治疗高血压、糖尿病但未达到申办门诊慢特病标准的参保患者，纳入“两病”门诊用药保障范围。“两病”认定患者在定点医药机构门诊治疗，发生的降血压、降血糖的医保政策范围内药品费用，不设起付标准，统筹基金支付比例为90%。一个保险年度内最高支付限额高血压为200元、糖尿病为300元，同时患有两种疾病的最高支付限额为500元。

　　在生育医疗保障待遇方面，参保居民生育或怀孕满7个月（孕28周）以上终止妊娠的，产前检查费定额补助400元。参保居民因生育发生的医保政策范围内住院医疗费用实行限额支付：顺产4000元，难产（含剖宫产）5000元，生育多胞胎的每多一个婴儿增加800元。参保居民因终止妊娠发生的医保政策范围内住院医疗费用，怀孕满4个月（孕16周）以上限额支付1000元，施行剖宫术的增加500元；怀孕不满4个月限额支付200元。

　　在大病保险待遇方面，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病费用，经基本医保报销后，政策范围内个人负担费用超过大病保险起付标准的部分，大病保险进行再次报销。大病保险起付标准原则上按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，起付标准按年度累计计算。一个自然年度内，符合大病保险支付范围的费用，扣除起付标准后分段累进支付，0至5万元（含）按60%支付，5万元以上至10万元（含）按70%支付，10万元以上按80%支付。对参加居民医保的特困人员、孤儿、低保对象，执行大病保险起付标准降低50%，报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。（达州市医疗保障局）