医保温情护民生
——涟源靶向攻坚推动医保工作精准提升
通讯员 邓燕 湖南日报全媒体记者 黄家宸
近年来，涟源聚焦医保领域痛点、堵点、难点，纵深推进医保基金管理突出问题整治“突击战”，统筹办好民生实事、优化经办服务、深化改革创新、从严基金监管，以靶向攻坚、系统治理推动医保事业高质量发展，把医保惠民温度送到千家万户。
解民忧：紧盯痛点办实事
群众急难愁盼，既是医保服务的发力点，也是基金监管的落脚点。涟源坚持问题导向，直面群众反映强烈的生育负担重、特药报销难等民生痛点，把政策红利精准送到群众手中。
落实生育医保减负政策。重点推进定点医院分娩医保范围内费用个人“零自付”，统筹财政、卫健、医疗机构多方协同，把政策“任务单”转化为群众手中的“实惠单”。政策落地以来，享受该项待遇的参保产妇持续增加，生育家庭负担明显减轻，国家生育支持政策在涟源落地生根。
再造“双通道”特药申报流程。“双通道”药品多为临床必需、价格高昂的谈判药和特药，以往申报需往返医院药店，多窗口跑腿、申报材料繁杂、办理周期长。涟源市医保局一手抓流程再造、一手抓数字赋能，依托“湘医保”平台全面推行待遇资格线上评审。参保群众既可由定点医疗机构代办，也可通过“湘医保”APP自主上传材料申请，无需来回奔波。评审环节实行系统智能匹配专家、随机评审、全程留痕可追溯。目前，已有2387名“双通道”药品待遇资格对象通过线上评审，群众在家门口、指尖上就能办好特药保障。
织密基层医保服务网络。全市20个乡镇（街道）、506个村（社区）均可办理参保登记、信息查询业务，构建起家门口“15分钟医保服务圈”；7项高频医保事项延伸至“政务服务驿站”，实现“一窗受理、一网通办、一次办结”。69项政务事项全部进驻窗口，推行“一站式”服务和“延时服务”，专门为老年人、残疾人等特殊群体开辟绿色通道。
组建“医保红色先锋队”。组织医务人员下沉一线，为老年人、慢病患者、行动不便群众提供免费义诊、血压血糖检测、用药指导和慢病初筛，并同步设立政策宣讲台，实现“一次义诊、健康与政策双送达”。
畅通诉求响应渠道。实施领导热线接听制度，涟源市医保局主要负责同志定期走进12345政务便民热线中心，对参保报销、待遇认定、异地就医等医保诉求当场答疑、交办督办。建立“接诉即办、限时办结、办结回访”闭环机制，一般性咨询当场答复，复杂问题限期办结，疑难诉求挂牌督办。
同时，协同推进“新生儿出生一件事”集成联办，推行生育津贴网上办、社保卡和医保码就医购药兼容办，实现更多业务“掌上办”“不见面办”。建立村卫生室医保基金由总医院直接拨付机制，有效缓解村级医疗机构资金压力。
亮利剑：打好整治“突击战”
针对医保基金监管中长期存在隐蔽违规难发现、现场核查取证难、跨部门协同联动不足等堵点问题，全力推进医保基金管理突出问题整治“突击战”。
构建三位一体监管体系，破解隐蔽违规核查难题。成立由副市长任召集人的整治工作专班，建立“日常巡查+智能审核+专项检查”三位一体监管体系。开展夜间突击查房，由市级领导、医保局班子成员、派驻纪检组负责人带队直奔病区实地核查，破解日常检查“找不到、查不实”的监管堵点，今年已开展突击查房50余次。
抓实智能预警与闭环整改，打通问题销号堵点。实现智能监测事前提醒接入率100%。针对上级督导反馈、巡察交办、专项检查、监管平台推送的疑点数据，实行台账管理、闭环处置、逐项销号；组织定点医药机构常态化开展自查自纠，做到问题早发现、早纠治。
凝聚多部门协同合力，构建齐抓共管治理格局。医保基金整治是系统性工程。市场监管部门持续打击药品“回流药”、药品追溯核查和医药行业乱收费专项整治；公安部门重拳打击职业骗保；民政、农业农村、残联等部门做好医疗救助对象精准认定与动态退出；公检法机关对骗保案件快立快处，强化行刑衔接，凝聚起基金监管强大合力。
今年1至8月，累计查处医药机构240家，追回医保基金及罚没款800余万元，解除或中止医保协议药店20家，暂停医保结算业务23家。
谋长远：深化改革筑根基
聚焦基金收支矛盾、不合理住院率偏高、医疗机构内控薄弱等深层次难点，涟源坚持标本兼治，以支付方式改革、政策宣传引导从源头规范诊疗行为。
深化DIP支付方式改革。按照“先行试点、稳步扩面、全面覆盖”路径推进DIP付费改革，“合理诊疗、规范用药”成为医院内生追求。2023年在10家二级以上医院率先试点，2024年新增扩面38家，除口腔专科医院外实现全覆盖。上半年，职工、居民优化后年化住院率同比分别下降4.16%、3.08%，医保、医院、患者“三方共赢”格局逐步形成。
创新医保政策宣传。市医保局录制“局长说医保”系列短视频12期，解读医保政策、答疑解惑；利用全市506个村（社区）“村村响”广播，定时滚动播报医保政策；开展集中宣传月活动，发放宣传手册5万余份、张贴海报600余张，接待群众咨询1500余人次，推动政策宣传从“人找政策”向“政策找人”转变。
医保工作，民生所系。涟源医保战线广大干部用脚步丈量民情、用实干诠释初心，让医保制度的温暖阳光照亮千家万户。站在新的起点，将持续紧盯痛点、疏通堵点、破解难点，靶向攻坚、精准提升，奋力书写医疗保障事业高质量发展新篇章。
（原载《湖南日报》2026年9月24日10版）