居民医疗保险政策解读

一、居民医疗保险参保缴费政策

（一）居民医疗保险的参保范围？

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的少年儿童、在校学生和其他具有本市户籍的非从业居民。

（二）参保所需提供哪些材料？

1、符合参保条件的新参保居民需提供本人身份证和户口本原件、复印件办理参保手续；

2、已参保居民需提供医保卡（便民消费卡）及身份证原件办理续保手续，本市户籍、身份证号为市外居民，需同时提供户口本或本市户籍证明；

3、新生儿参保需携带父母双方户口本原件及复印件、准生证原件及复印件；

4、新增农区居民，由村委会开具证明，所在乡、镇盖章，区医保局审核后到社会保障平台办理参保手续，也可自愿选择参加城镇居民医保。

（三）居民参保缴费的标准是多少？

（四）居民参保缴费的时间有无限制？

我市居民医保参保、续保及缴费工作于每年9月1日开始缴纳下一年度医疗保险费，到12月31日结束，其它时间除新生儿以外，不再办理参保缴费手续。

特别提醒：广大居民，务必在规定时间办理参保、续保手续，否则将无法正常享受待遇。

（五）居民参保、续保及缴费手续在哪儿办理？

各社区劳动保障平台均可办理参保、续保及缴费手续。

各社区劳动保障平台地址及联系方式

大专院校、中小学、幼儿园在校学生统一由学校办理。

注：乌海户籍居民放开三区户口所在地参保、报销限制，本着就近、方便的原则，可以到海勃湾、乌达、海南任何一区医保局办理参保缴费和转外就医报销手续。

二、居民门诊统筹政策

（一）如何选择居民门诊定点医疗机构？

参保居民在办理参保登记手续时，不需要选择门诊定点医疗机构。首次就诊的门诊社区医疗机构自动成为本人的定点医疗机构，一年之内不得变更。

（二）居民门诊定点医疗机构有哪些？

居民医保普通门诊统筹定点医疗机构地址及联系方式

（三）居民门诊统筹可享受哪些待遇？

参保人员在本人的门诊统筹定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定的费用，由医保报销60%，个人自付40%。年度内门诊医保报销最高支付限额为1500元。

在市内转诊或在市内其它门诊定点机构急诊的，所发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保报销30%，个人自付70%。市外转诊、急诊由医保报销20%，个人自付80%。年度内转诊及急诊的最高支付限额为500元。

（四）居民门诊统筹如何报销？

1、居民持医保卡、身份证在门诊统筹定点医疗机构就医。

2、持本人医保卡、身份证和处方到“社区服务窗口”划卡取药（药品必须为医保报销范围内规定的药品，因病情需要主诊医师为参保人使用的自费或部分自费药品、材料、检查、治疗项目，须经参保人或家属同意）。

3、报销采取即时结算、现场报销的方式。居民无需支付医疗费用全款，医疗机构会直接将其中所要报销的费用减去，居民只需支付个人自付费用即可。

三、特殊病种门诊医疗政策

（一）我市居民医保门诊特殊病种有哪几种？

我市居民医疗保险特殊病种共有10个病种：肺心病、高血压III期、糖尿病、恶性肿瘤化疗和放疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、肾移植术后抗排斥治疗、精神分裂症、抑郁狂躁症、乙型肝炎、肺结核。

（二）如何办理居民门诊特殊病种？

上述病种且病情符合《乌海市基本医疗特殊病种门诊医疗准入标准》的，可携带患者身份证、医保卡、加盖医院公章的住院病历、病情诊断证明书、一寸近期彩照2张，到所属区医保局领取《特殊病种门诊审批表》，各区医保局汇总后报市医保局，由市医保局于每季度最后一个月下旬组织专家组审核。特殊病种患者可在乌海市医疗保险定点医疗机构范围内自行选择一家医院进行门诊治疗，选定的医院一年不变。

（三）居民门诊特殊病种如何报销？

1、患者持本人特殊病种门诊医疗证、医保卡到选定的定点医院门诊就医，本人按规定交纳押金，应由统筹基金支付的医疗费用由定点医院记账，个人自负部分由患者现金支付。起付标准为300元，报销比例是80%。

2、符合住院指征住院治疗的，其门诊与住院医疗费用（包括起付标准）各自单独核算，统筹基金年度最高支付限额合并计算。

四、住院报销政策

（一）我市居民医保住院报销待遇是如何规定的？

住院报销比例为80%，最高支付限额9-10万（连续参保每满一年，最高支付限额提高2000元，最高可到提高10000元）。转院到自治区和宁夏以外地区就医的，符合基金支付要求的医疗费先由个人负担10%，再按比例报销。

居民医疗保险住院起付标准对照表

（二）我市定点医疗机构有哪些？

市内三级医院（2所）：市人民医院、市蒙中医院；

市内二级甲等医院（3所）：市妇幼保健院、海区中医院、乌达中心医院；

市内二级乙、丙等医院（6所）：市樱花医院、海区人民医院、市职业病防治医院、海南区人民医院、华通公务素医院、市精神卫生中心；

市内一级及以下医院（14所）：千里山镇中心卫生院、海区第二人民医院、乾源物业医院、海区海北办事处卫生服务中心、西水总公司职工医院、黄白茨医院、千钢医院、市传染病医院、同和医院、现代医院、乌海仁康医院、旭升眼科医院、海南区巴音陶亥乡卫生院、镇北卫生院。

（三）住院医疗费报销需要提供哪些手续？

1、市内住院：需提供身份证、居民医保卡、押金条、出院证、费用明细清单到医院住院处报销。

2、转外就医：需提供住院医疗费收据、诊断证明书（出院证）、转院证、病历复印件、费用明细清单，到所辖区医保局报销。申报的时限，原则上不得超过次年的1月31日，否则不予报销。

（四）参保患者如何办理转院手续？

按照国家和自治区关于逐级转诊转院的有关规定，我市职工医保保参保患者到异地就医（异地安置人员除外），统一由我市唯一的三级医院--市人民医院办理转院证。市精神卫生中心和市传染病医院两家专科医院可向患者出具转往市外更高等级专科医院的转院证。患者持医院出具的转院证到所在市、区医保局办理备案手续，方可到外地就医。

（五）办理转院手续时需要注意哪些事项？

1、转院的地区原则上限定在内蒙古、宁夏和北京、天津、西安这些地区和城市；

2、转往医院必须是当地的医保定点医疗机构；

3、转往医院的等级应达到综合医院三级乙等以上、专科医院三级以上。

（六）参保患者没有办理转院手续，医疗费还能报销吗？

患者没有办理转院手续，符合异地就医的有关规定也能报销。但是需要由患者自负一定比例后，剩余部分再按规定的比例报销，其中内蒙古地区内自负20%，其它地区自负30%。

（七）住院前多久的门诊票可以报销？

凡是符合异地就医政策的住院医疗费用，住院前1个月内的门诊票可随住院费用一起报销。门诊发票与住院发票必须是同一所医院，门诊票需加盖医院公章，且必须有费用明细或机打明细小票。

五、新生儿居民医疗保险政策

（一）新生儿的参保范围？

凡有本市户籍的新生儿均可参加居民医疗保险。

（二）新生儿如何办理参保手续？

新生儿父母直接到所在地医保局或社区保障平台办理新生儿参保手续。办理参保手续时，需携带婴儿本人户口或身份证、出生证原件及复印件。

（三）新生儿参保的缴费标准是多少？

新生儿按幼儿园、在校学生缴费标准缴费，每人每年75元（含门诊20元）。

（四）新生儿参保后享受哪些医疗保险待遇？

新生儿在三个月内办理参保手续的，从出生之日起享受居民医疗保险待遇；出生三个月之后办理参保手续的，按其他人员参保办法办理参保缴费手续，按规定享受居民医疗保险待遇。

六、居民生育政策

（一）我市居民医保生育待遇是如何规定的？

对参保居民符合计划生育规定的生育费用给予一次性报销1500元。

（二）居民报销生育待遇需提供哪些资料？

需提供：身份证原件及复印件、医保卡（便民消费卡）原件及复印件、准生证、出生证、病例复印件、明细清单、诊断书、发票。

（三）居民到哪儿报销生育待遇？

到所辖区医保局报销。

七、居民大病保险政策

（一）大病保险政策何时实行？

我市于2014年1月1日开始实行大病保险政策。

（二）筹资标准是多少，怎么筹资？

居民大病保险筹资标准为：每人每年25元，由基金列支。个人不需缴费。

（三）我市的居民大病保险工作由哪家商保公司承办？由人保财险乌海分公司承办。

（四）居民大病保险的报销范围有哪些？

居民大病保险的报销范围包括：基本医保报销过程中个人按比例自付的部分、超过封顶线个人负担的部分以及确属治疗必需的基本医保目录外的部分。

（五）居民大病保险的报销待遇有哪些？

大病保险支付按年度计算，采取分段累加支付的办法，个人负担的医疗费用越高支付比例越高，不设最高支付限额。起付标准暂定为7000元。分段支付比例为： 1万元以内（含1万元）55%、1万元以上-3万元（含3万元）60%、3 万元以上-5万元（含5万元）65%、5万元以上70%。

（六）如何办理居民大病保险报销手续？

人保财险乌海分公司会主动通知达到大病保险报销标准的参保患者办理报销手续。参保患者也可携带本人身份证或医保卡到人保财险乌海分公司二楼社保部查询。咨询电话为：0473-6999100。