近日,神农架林区医保局赴十堰市医保服务中心开展专题考察学习,围绕基金核查、费用审核、专家库建设等核心业务对标取经。十堰市以现场检查为核心抓手,依托调阅病历、比对结算数据等核查手段,构建起“疑点推送—实地核查—证据固定—问题定性”全闭环工作体系;在智能审核方面,采取“系统初筛—人工复核—重点抽查”三级审核模式,有效解决了机器误判漏判和全量人工审核效率低下的双重难题。经验宝贵,关键在于落地。下一步,林区医保局将全面做好成果转化,重点推进四项工作:

一是完善核查岗位职责与工作规范。对标十堰市“查、看、问、核、处”相结合的现场检查方法,建立核查和处理机制。探索“专项检查与日常巡查相结合”的工作模式,聚焦高风险领域开展靶向检查。

二是建立“智能初审—人工复核—重点抽查”三级审核机制,依托大病、外伤检查等专项工作力量,对初审后的病例按比例进行抽查复核。做实智能疑点闭环处置,确保每条预警线索都有核查、有反馈、有结果。

三是加快建成本地医疗专家库。补齐专业研判短板,为病历核查、费用审核、争议处置提供专业支撑。

四是搭建两地常态化交流平台。通过线上研讨等方式与十堰市医保服务中心保持常态化交流。探索由医保服务科在业务经办中协助发现可疑线索、信息科提供数据筛查支持、核查科集中力量开展重点核查的协同工作模式。

取真经、补短板、抓落实。林区医保局将以此次学习为契机,持续夯实监管能力,全力守护群众医保“救命钱”。